Al Signor Sindaco
								del Comune di 
								12032 BARGE    (CN)

DOMANDA DI SELEZIONE PER IL SERVIZIO DI MANUTENZIONE-POTATURA PIANTE DI PROPRIETA’ COMUNALE TRIENNIO 2010-2012.

Il sottoscritto ____________________________________________________________________

Nato a ___________________________________________________ il _____________________

Residente in ____________________________________________ provincia _________________

Via/piazza ________________________________________________________ N. ____________

In qualità di legale rappresentante dell’impresa _________________________________________

________________________________________________________________________________
(precisare se singola, mandante/mandataria di A.T.I., Consorzio……………)

con sede legale in _____________________________________ provincia ___________________

Via/piazza ________________________________________________________ N. ____________

Codice fiscale ____________________________________________________________________

Partita I.V.A. ___________________________________________________________________

Telefono _________________ fax ________________ e-mail _____________________________

Inoltra rispettosa DOMANDA al fine di essere ammessa alla selezione per il servizio di manutenzione-potatura piante di proprietà comunale triennio 2010-2012.

Consapevole delle sanzioni penali previste dall’art. 76 del D.P.R. n. 445/2000 per le ipotesi di falsità in atti e dichiarazioni mendaci

DICHIARA

1) che l’impresa è iscritta  nel registro  delle imprese  presso  la Camera di  commercio  di  

____________________per la seguente attività __________________________________

___________________________________codice attività ISTAT _______________________

___________________________________________________________________________

2) che la situazione dell’impresa e dei soggetti che la compongono, rispetto alle cause di esclusione previste dall’art. 38 del decreto legislativo 163/2006 e s.m.i. è la seguente:

a)	che l’impresa non si trova in stato di fallimento, di liquidazione coatta amministrativa, di amministrazione controllata o di concordato preventivo e che non sono in corso procedimenti per la dichiarazione di tali situazioni;

b)	che non è pendente procedimento per l’applicazione di una delle misure di prevenzione di cui all’articolo 3 della legge 27 dicembre 1956, n. 1423 o di una delle cause ostative previste dall’art. 10 della legge 31 maggio 1965, n. 575:

-	nei propri confronti;
-	nei confronti delle persone sotto elencate (direttore/i tecnico/i, se si tratta di impresa individuale; tutti i soci e direttore/i tecnico/i se si tratta di società in nome collettivo o in accomandita semplice; tutti gli amministratori muniti di rappresentanza e direttore/i tecnico/i, se si tratta di altro tipo di società o consorzio): 

COGNOME E NOME	QUALIFICA	LUOGO E DATA DI NASCITA	

			

c)	che  non è stata pronunciata sentenza di condanna passata in giudicato o emesse decreto penale di condanna divenuto irrevocabile, oppure sentenza di applicazione della pena su richiesta, ai sensi dell’articolo 444 del codice di procedura penale, per  reati  gravi in danno dello Stato o della Comunità che incidono  sull’affidabilità morale e professionale né, in particolare, per reati di partecipazione a un’organizzazione criminale, corruzione, frode, riciclaggio, quali definiti dagli atti comunitari citati all’art. 45, paragrafo, 1, direttiva Ce 2004/18:

-	nei propri confronti;

-	nei confronti delle persone sotto elencate (direttore/i tecnico/i, se si tratta di impresa individuale; tutti i soci e direttore/i tecnico/i se si tratta di società in nome collettivo o in accomandita semplice; tutti gli amministratori muniti di rappresentanza e direttore/i tecnico/i, se si tratta di altro tipo di società o consorzio): 

COGNOME E NOME	QUALIFICA	LUOGO E DATA DI NASCITA	

			

(barrare la casella interessata):

•	nonché nei confronti dei sotto elencati soggetti  (direttore/i tecnico/i, se si tratta di impresa individuale; tutti i soci e direttore/i tecnico/i se si tratta di società in nome collettivo o in accomandita semplice; tutti gli amministratori muniti di rappresentanza e direttore/i tecnico/i, se si tratta di altro tipo di società o consorzio)  cessati dalla carica nel triennio antecedente la data di pubblicazione del bando di gara:

COGNOME E NOME	QUALIFICA	LUOGO E DATA DI NASCITA	

			
			
(Ovvero): 
•	che nessun soggetto (direttore/i tecnico/i, se si tratta di impresa individuale; tutti i soci e direttore/i tecnico/i se si tratta di società in nome collettivo o in accomandita semplice; tutti gli amministratori muniti di rappresentanza e direttore/i tecnico/i, se si tratta di altro tipo di società o consorzio) è cessato dalla carica nel triennio antecedente la data di pubblicazione del bando di gara;

d)	di non aver violato il divieto di intestazione fiduciaria posto dall’articolo 17 della legge 19 marzo 1990, n. 55;
e)	di non aver commesso gravi infrazioni debitamente accertate alle norme in materia di sicurezza e a ogni altro obbligo derivante dai rapporti di lavoro, risultanti dai dati in possesso dell’Osservatorio;
f)	di  non aver commesso grave negligenza o malafede nell’esecuzione di lavori affidati da codesta stazione appaltante, e di non aver commesso  errori gravi nell’esercizio dell’attività professionale, accertato con qualsiasi mezzo di prova da parte della stazione appaltante; 
g)	L’inesistenza, a carico dell’impresa, di irregolarità, definitivamente accertate, rispetto agli obblighi relativi al pagamento di imposte e tasse, secondo la legislazione italiana o quella dello Stato in cui sono stabiliti;
h)	di non aver reso false dichiarazioni, nell’anno antecedente la data di pubblicazione del bando di gara, in merito al possesso dei requisiti e alle condizioni rilevanti per la partecipazione alla gara, risultanti dai dati in possesso dell’Osservatorio;
i)	di non aver commesso violazioni gravi, definitivamente accertate, alle norme in materia di contributi previdenziali e assistenziali, secondo la legislazione italiana o dello Stato in cui sono stabiliti;
l) (Barrare la casella interessata)
nel caso l’impresa abbia un numero di dipendenti inferiore a 15: 
•	che l’impresa non è tenuta al rispetto delle norme che disciplinano il diritto al lavoro dei disabili;
negli altri casi:
•	di essere in regola con le norme che disciplinano il diritto al lavoro dei disabili,

m)	che a carico dell’impresa non sono operanti sanzioni interdittive di cui all’art. 9, comma 2, lettera c) del D.Lgs 231/2001 o altra sanzione che comporta il divieto di contrarre con la pubblica amministrazione;
n)	che non sono stati emessi provvedimenti di sospensione o revoca dell’attestazione SOA da parte dell’autorità per aver prodotto falsa documentazione o dichiarazioni mendaci, risultanti dal casellario informatico.

_______________________________
             (luogo e data)
                                           			____________________________________________
							(timbro e firma del legale rappresentante)

ALLEGARE FOTOCOPIA DI UN DOCUMENTO DI IDENTITA’ DEL SOTTOSCRITTORE